介護の現場での感染対策

介護の現場での感染対策

感染対策の3原則

• 感染源の排除
• 感染経路の遮断
• 宿主（ヒト）の抵抗力の向上

主な感染経路

接触感染（経口感染も含む）

感染者と直接的に接触、または汚染されたドアノブや医療器具、その他手すりやタオルなどような物体の表面を介して間接的に接触することにより感染を起こす経路です。

また、病原体で汚染された水や食物などを飲んだり食べたりして感染を起こす経路を経口感染といいます。

接触感染の病原体はインフルエンザウイルス、ノロウイルス、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）、腸管出血性大腸菌などです。

飛沫感染

飛沫感染は、 感染している人が咳やくしゃみをした際に口から飛ぶ、５㎛以上の飛沫が、口や鼻、目などの粘膜に付着することによって感染する経路です。通常１M以内に床に落下し、空気中を浮遊し続けることはありません。ちなみに㎛は百万分の１メートルです
飛沫感染する病原体は、インフルエンザウイルス、ノロウイルスなどがあります。

空気感染

空気感染は、感染している人が咳やくしゃみをした際に、口から飛び出した飛沫が乾燥し、飛沫核となっている病原体が感染性を保ったまま空気の流れによっ て拡散し、近くの人だけでなく、閉じられた同じ空間にいる人もそれを吸い込んで感染します。

空気感染する主な感染症は、結核菌、水痘ウイルス、麻しんウイルスなどです。水痘は水ぼうそう、麻しんははしかとも呼ばれます。

空気中に飛散した病原体を含む粒子の中で比較的大きく水分を含んだものを飛沫といい、比較的小さい飛沫から水分が蒸発して、軽くて非常に細かい４㎛以下の粒子を飛沫核といいます。飛沫は無風状態の室内ではすぐに落下しますが、飛沫核は、長時間空気中に浮遊します。

血液媒介感染

病原体に汚染された血液や体液、分泌物が、針刺し事故等により体内に入ることにより感染します。

血液を媒介する感染では、C型肝炎ウイルスやヒト免疫不全ウイルス（HIV)などが代表的です。

感染対策の基本

手洗い

感染予防の基本は、「手洗いに始まって手洗いに終わる」といわれるほど、手洗いが重要視されます。1ケア１手洗いを徹底しましょう。

ポイントは、

• 爪は短く切る
• まず手を流水で軽く洗う
• 石鹸を使用するときは、固形石鹸ではなく必ず液体石鹸を使用する。
• 手洗いが雑になりやすい部位は注意して洗う。
• 石鹸成分をよく洗い流す。
• 使い捨てのペーパータオルを使用する。（布タオルの共用はNG）
• 水道栓は、自動水栓か手首、肘などで簡単に操作できるものが望ましい。やむを得ず、水道栓を手で操作する場合は、水道栓は洗った手で止めるのではなく、手を拭いたペーパータオルを用いて止める。

スタンダードプリコーション（標準予防策）

感染症や疾患の有無に関係なく排泄物や血液、汗をのぞく体液等を潜在的な感染源とみなして対応する予防策のことです。

すべての人の血液、体液、分泌物、嘔吐物、排泄物などに触れる時には、手袋やマスクを着用します。触れる可能性がある場合にも、確実に着用する必要があります。必要に応じてゴーグル、エプロン、ガウン等を着用します。手袋を外した時は、必ず液体せっけんと流水で手洗いを行います。

汚染の除去

床などが、血液や嘔吐物、排泄物で汚染された場合は、必ず手袋を着用し、汚染物を除去し、次亜塩素酸ナトリウムや消毒用エタノールを使用して、清掃した後、乾燥させます。
次亜塩素酸ナトリウムは金属を腐食させ、エタノールは、ゴム製品や合成樹脂などを変質させるので、清掃する場所によって使い分けるようにします。
次亜塩素酸ナトリウムはキッチンハイター等に含まれており、介護の現場ではキッチンハイターを適宜濃度調整して使用することが多いです。

次亜塩素酸ナトリウムは用途に合わせた濃度があって、便や嘔吐物が付着した床などは、0.1％、衣服や、便座、手すりなどの消毒は0.02％程度とされています。

次亜塩素酸ナトリウムは、酸性の物質と混ぜると有毒な塩素ガスが発生するので、注意する必要があります。市販されてるトイレ用の洗剤には酸性の製品もあり、そういうのには、「混ぜるな危険！」って書いてあります。
あと、 希釈した次亜塩素酸ナトリウムは、時間がたつにつれて有効な塩素濃度が低下していくので、消毒液を作り置きしていると十分な消毒効果が得られないこともあります。なので、作り置きはせず、必要なときに必要な分だけ作るようにします。

消毒対象	必要な濃度	原液の濃度	希釈倍率	1ℓの水を加えて作る場合の原液の量
便や吐物が付着した床やおむつ等	0.1％	5％	50倍	20ml
衣服や器具などのつけ置き、トイレの便座やドアノブ、手すり、床等	0.02％	5％	250倍	4ml

感染の危険がある疾病

結核

結核は、結核菌の飛沫感染、空気感染により感染します。主な症状は  咳、痰、血痰、胸痛などの呼吸器関連症状と、発熱、冷汗、だるさ、やせ、などの全身症状です。

結核は、一般的な肺炎やインフルエンザなどの呼吸器感染症とは異なり、ゆっくりと進行し、初期の症状が軽いため、自分ではなかなか気づかず、診断時にはかなり進行していることがあります。

結核患者の大半は高齢者なのですが、高齢者にうつりやすいというよりも、 若い時に感染した結核菌が休眠状態のまま体内に残り何十年も経たのちに、糖尿病や癌、腎不全などの基礎疾患の治療や、加齢に伴う免疫の低下により再び活性化して、結核を発症するということが多いようです。

疥癬

疥癬は、ヒゼンダニの寄生により 発症する感染性の皮膚疾患です。このヒゼンダニは目には見えない小さなダニで、人の体温が生活するのに最適の温度で、人の肌から離れると長くは生きられません。高熱や乾燥に弱く、50℃以上の状態に10分以上さらされると死滅します。

メスの成虫は卵を産むために、人の手首や手のひら、指の間や、肘、脇の下、足首や足の裏、陰部などに疥癬トンネルと言われる横穴を掘って、そこに卵を産みつけます。疥癬トンネルは白っぽい数ミリの線として見えます。この疥癬トンネルと赤いブツブツが通常疥癬の特徴的な症状です。赤いブツブツはお腹や胸、脚や腕にできることが多く、強いかゆみを感じます。

感染経路は、接触感染のため、長時間の皮膚接触、衣類や寝具の共用などは避けるようにします。

疥癬には通常疥癬と角化型疥癬（疥癬の重症型）があります。

通常疥癬は、治療を開始すると感染性はほとんどなくなります。入浴や洗濯は通常の方法で問題ありません。ただし、スタンダード・プリコーションとして、1ケア１手洗いを実施し、感染の可能性のあるものを直接手で触らないなどを徹底する必要があります。

角化型疥癬は、ヒゼンダニの寄生数が多く感染力が非常に強いため、個室管理とし、掃除機を毎日かける、シーツ・衣類を毎日交換する、ケアを行うときは予防衣とゴム手袋を着用する、入浴は最後にするなど、感染拡大防止対策を徹底する必要があります。

疥癬の治療では、殺ダニ剤の内服薬と軟膏が用いられます。軟膏は、症状が出ていないところも含めて、首から下の全身にくまなく塗る必要があります。ヒゼンダニは、熱・乾燥に弱く50℃では10分程度で死滅するので、角化型疥癬の場合には、洗濯物をビニール袋に入れ殺虫剤を散布するか、50℃以上の湯に10分以上漬け、その後に洗濯します。

薬剤耐性菌に関するポイントは、

腸管出血性大腸菌感染症

腸管出血性大腸菌感染症は、いわゆる食中毒で、O157等ベロ毒素を生産する菌の感染によるもので、死亡することもあります。これ以外の食中毒の原因菌としては、ブドウ球菌、サルモネラ属菌、腸炎ビブリオ菌、ボツリヌス菌などがあります。飲食物を介する経口感染がほとんどで、ヒトからヒトへの感染はあまりありませんが、患者の便や菌のついたものに触れた後、手洗いを十分にしなかった場合などは感染のリスクが高まります。食中毒に関しては『生活支援技術』という科目で詳しくやります。

帯状疱疹

帯状疱疹は、 身体の左右どちらか一方の神経に沿って、一定の時間で繰り返す刺すような痛みや、ヒリヒリ、ズキズキする痛みがおこり、これに続いて赤い斑点（はんてん）と小さな水ぶくれが帯状（おびじょう）にあらわれる病気です。

原因のウイルスは水痘・帯状疱疹ウイルスです。水痘はいわゆる水ぼうそうです。はじめて水痘・帯状疱疹ウイルスに感染したときは、水ぼうそうとして発症します。

水ぼうそうが治ったあとも、ウイルスは体内の神経節に潜んでます。加齢やストレス、過労などが引き金となってウイルスに対する免疫力が低下すると、潜んでいたウイルスが再び活動を始め、神経を伝わって皮膚に到達し、帯状疱疹として発症します。

治療は、抗ウイルス薬の服用と神経ブロック注射などで痛みを軽減する治療を行います。
帯状疱疹が治ったあとも、長期間に渡って、帯状疱疹の痛みが続く、帯状疱疹後神経痛に移行することもあるので、帯状疱疹を発症した初期から痛みの対策を行なうことが重要です。

帯状疱疹を発症した場合、刺激が少ない方法で患部を清潔に保つことが大切です。入浴やシャワーは問題ありません。石鹸を使ってやさしく洗い、清潔にして、入浴後は処方された軟膏を塗ります。ただし水疱をつぶしてしまうと、帯状疱疹ウイルスによる二次感染の危険性もありますので、注意する必要があります。

神経痛が辛いときは、患部を温めると、痛みを和らげる効果があります。帯状疱疹の痛みは冷やすのではなく、適度に温めるようにします。痛みで交感神経が刺激されると血管が収縮して、血液循環が悪くなり、組織の酸素欠乏がおこることで発痛物質が作られ、さらに痛みをおこしてきます。冷やすことでも血管を収縮させ、同じように痛みをおこすもとになってしまいます。痛みを和らげる方法としては、カイロや温湿布を当てる、蒸しタオルで温めることも有効です。

水痘・帯状疱疹ウイルスの感染経路は空気感染ですが、帯状疱疹は、他の人に帯状疱疹としてうつることはないので、感染に関してはあまり気にしなくても問題ありません。ただし、水ぼうそうにかかったことのないこどもなどには、水ぼうそうとしてうつる場合があるので、そこは注意が必要です。

ノロウイルス

ノロウイルスは、感染性胃腸炎を起こします。季節的には、冬に流行することが多いです。集団生活を送っている施設で爆発的な流行をみることがあり、主な症状は腹痛、発熱、嘔吐、下痢などです。

ノロウイルスの感染経路は、基本的に食品を媒介とする経口感染ですが、感染した人の糞便や嘔吐物などに触れ、手指などを介してウイルスが口に入る接触感染や、汚染された下痢便や嘔吐物が飛び散り、その飛沫が口に入って感染する飛沫感染もあります。

ノロウイルスの効果的な予防方法は、液体せっけんと流水による手洗いです。帰宅時、調理の前後、食事前には必ず手を洗いましょう。ノロウイルス感染症の嘔吐物・下痢便の処理には、マスク・手袋・ガウンを着用し、メガネやゴーグルで目を防御します。ノロウイルスはアルコールに対する抵抗性が強いため、次亜塩素酸ナトリウムによる消毒が効果的です。

薬剤耐性菌

抗生物質を使い続けていると、細菌の薬に対する抵抗力が高くなり、薬が効かなくなることがあります。このように、薬への耐性を持った細菌のことを薬剤耐性菌といいます。

薬剤耐性菌が発生する主な原因は、抗菌薬の不適切な処方や服用方法です。

必要のない抗菌薬を服用することで、体内にいる細菌がその抗菌薬への耐性を持つ可能性が高くなります。また、処方された抗菌薬の服用を自分の判断で途中で止めるなど、指示された服用方法を変更してしまうと、残った細菌から耐性菌が出現する可能性が高くなります。

こうして生まれた耐性菌が周囲の人々に感染していくことで、薬剤耐性は広がっていきます。そして、抗菌薬の効かない細菌が広まることで、感染症に対する有効な治療法がなくなってしまいます。

薬剤耐性菌に関するポイントは以下の通りです。

• 保菌しているだけでは、基本的に治療を行う必要はありません。
• 通常では入浴で感染することはなく、特別に配慮する必要はありません。
• 耐性菌は主に接触感染であり、感染防止には手洗いが基本となります。
• 保菌しているだけでなく、MRSA感染症などを発症している場合は隔離が必要です。
• 抗生物質は効きにくくなっていますが、アルコールなどの消毒液や熱水は効果があります。

主な薬剤耐性菌は

MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）

MRSAは主に鼻腔で見られますが、創傷や褥瘡、気管切開部など、損傷がある皮膚への定着も多くみられます。

健康な人がMRSAを保菌していても、日常生活では問題ありません。保菌状態であれば、感染拡大リスクは低いので、手指消毒などスタンダードプリコーション（標準予防策）を徹底していれば、いつも通り、仕事や学業を行えます。

しかし、大きな事故で手術をしたり、抗がん剤治療をしていたりして免疫力が低下した状態になると、手術の切創の化膿、蜂窩織炎などの皮膚組織の炎症、肺炎などを引き起こすことがあります。

蜂窩織炎は、皮膚とそのすぐ下の組織に生じる、広がりやすい細菌感染症で、黄色ブドウ球菌感染症の代表的な疾患です。 患部の皮膚に発赤、痛み、圧痛がみられるほか、発熱や悪寒が生じたり、より重篤な症状が現れたりすることもあります。

MRSAを保菌しているだけならば問題ありませんが、保菌しているだけでなく、感染症の症状が出ている場合つまり、熱発、咳や痰、下痢など周囲に感染を広げやすい状態の場合は、個室での療養、入浴を最後にするなどの対応が必要になります。保菌状態と感染症状が出ている状態で対応が異なります。

MRSAは非常にありふれた菌で、鼻の中にMRSAを付着したまま過ごされる方もいます。MRSAを付着しているけれど、病気は起こしていない状態を「保菌」していると言います。
MRSAを保菌していても、健康な人であれば、数日で自分の抵抗力で駆除してしまいますが、高齢になるとそのまま「保菌」した状態が続くことがあります。
しかし、「保菌」しているといっても、家庭や施設で過ごせるような人であれば、重症化して、実害を及ぼすようなことはありません。つまりMRSAを『保菌』していても心配はなく、周りの人にも害は及ぼさないということです。
一方、MRSAを『発症』している患者というのは、感染した結果、咳やくしゃみ、発熱、下痢のような感染症状が現れている患者のことです。その場合は隔離するなどの対応が必要です。

VRE（バンコマイシン耐性腸球菌）

腸球菌は、腸内常在細菌の1つで、腸管に定着しています。また、泌尿生殖器への定着もみられます。特に尿路カテーテルを挿入している場合に多いです。

腹腔内感染症や尿路感染、手術部位感染などの原因菌となります。 また感染性心内膜炎の主要な原因菌の1つでもあります。ただ、腸内常在菌であるため、下痢や腹痛といった腸炎は引き起こしません。

MDRP（多剤耐性緑膿菌）

MDRP（多剤耐性緑膿菌）は、気道や尿路に定着していることが多く、気管切開部分や留置している尿路カテーテルなどで多く定着がみられます。また、シンクや排水口など湿潤した環境に広く存在しており、肺炎や尿路感染症の原因となります。

MDRA（多剤耐性アシネトバクター）

MDRA（多剤耐性アシネトバクター）は、ヒトの皮膚にも定着しますが、湿潤環境のほか乾燥環境でも長期間生存が可能な菌で、幅広い環境に存在しています。

医療・介護関連肺炎や尿路カテーテルに関連する感染などの原因菌となるほか、創部感染など皮膚軟部組織感染症も引き起こします。創部は手術でできた創（きず）の部位のことです。

医療・介護関連肺炎というのは、
①長期療養型病床群もしくは介護施設に入所している
②90日以内に病院を退院した
③介護を必要とする高齢者、身体障害者
④継続的に血管内治療（透析、抗菌薬、抗癌化学療法、免疫抑制剤などによる治療）を受けている

①～④のいずれかに該当する人に発症した肺炎を指します。

施設内の薬剤耐性菌の伝播（でんぱ）は、主に汚染された人の手を介して起こるほか、汚染された環境や共有物品・尿路カテーテルや気管カニューレなどの器材も経路になりえます。 介護施設等では、オムツ交換を含む排泄介助など汚染リスクの高いケアを提供するほか、他の生活介助でも身体接触の機会が多くなるため、潜在的に伝播リスクが高くなります。 下痢がみられる場合や痰吸引時などは、通常以上に職員の手や身体、環境が汚染されるリスクが高くなるため、特に注意が必要です。

ワンヘルスアプローチ

ワンヘルスアプローチは薬剤耐性は、人、動物への不適切な抗生剤の使用等を背景としていることから、人の健康を守るためには動物や環境にも目を配って、人、動物といった垣根を超えて世界規模で取り組む必要があるという概念です。