ケアプランと個別サービス計画（個別援助計画、個別支援計画）の違い

• ケアプラン（介護サービス計画）とは何か
• 個別サービス計画（個別援助計画、個別支援計画）とは何か
• ケアプランと個別サービス計画（個別援助計画、個別支援計画）の違い
• ケアマネジメントの過程

ケアプラン（介護サービス計画）とは

ケアプラン（介護サービス計画）は、どのような生活を送りたいかなどの目標を設定し、その目標に向けて、どんな介護サービスを利用するか、頻度はどのくらいにするか等を決めた介護サービス利用計画書のことです。

介護保険などのフォーマルサービスを利用するためには、ケアプラン（介護サービス計画）を作成する必要があります。ケアマネジャーが作成することがほとんどですが、利用者自らケアプランを作成することもできます。

ケアプランの作成にあたっては、利用可能なさまざまなサービスだけでなく、家族・親族や地域住民からの援助についても考慮する必要があります。

ケアプランは大きく分けると「居宅サービス計画」「施設サービス計画」「介護予防サービス計画」の3種類があります。市区町村の調査によって要介護度が認定され、そのレベル（要支援1～2、要介護1～5）によって利用できるケアプランも異なります。

• 居宅サービス計画
  自宅でのサービスを中心に受けられるように検討されたケアプランです。自宅で受ける訪問介護のほか、通所で受けるデイサービスなどがあります。
• 施設サービス計画
  特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などの施設でサービスを受けられるよう検討されたケアプランです。
• 介護予防サービス計画
  まだ介護を必要としない健康な人が、今後介護が必要な状態にならないようにサポートを受けるためのケアプランです。

ケアプランの作成・変更時、要介護認定更新時、要介護認定区分変更時、継続して福祉用具を利用する場合には原則としてサービス担当者会議の開催が義務付けられています。

サービス担当者会議は、基本的に利用者、家族、すべてのサービス提供事業者が参加し、利用者・家族の意向の確認や事業所から専門的意見を求め、ケアプランの修正や最終決定をする場となっています。

個別サービス計画（個別援助計画、個別支援計画）とは｜ケアプランとの違いは？

間違いやすいですがこの二つは別物です。介護サービス計画（ケアプラン）は、サービスや援助の方向性を決めるチーム全体の計画であり、ケアマネジャーが中心となって作成する場合がほとんどです。一方、個別サービス計画（個別援助計画、個別支援計画）はケアプランをもとに、利用者ひとりひとりに提供される援助内容を示すもので、介護福祉士や、訪問看護師などの各々の専門職が独自に具体的な援助方針や実施内容を作成します。ただし、ケアプランに反する内容のものは記載できません。あくまでケアプランに沿って作成しなければなりません。

ケアプランと個別サービス計画は互いに連動しているものなので、ケアプランに修正が生じた場合は、必ずサービス担当者会議やカンファレンスの場で報告しなければなりません。

ケアマネジメントの過程

ケアマネジメントは、アメリカやカナダにおける精神保健プログラムや老人福祉分野で取り入れられた方法です。自ら制度を利用することが困難な状態にある利用者に、適切な時期に適切な状態で、必要とするすべてのサービスを受けられるように各サービスの調整（コーディネート）を図ることを目的としたものです。

ケアマネジメントは一般的に、下図の過程をたどります。ケアプランの作成にあたっては、利用可能なさまざまなサービスだけでなく、家族・親族や地域住民からの援助についても考慮する必要があります。

• スクリーニング
  利用者や家族との最初の接触（インテーク）の段階で実施される重要なプロセスです。
  その主な目的は、利用者の状況に応じた緊急性の判断、介護保険制度を用いたケアマネジメントの必要性の判断、そして介護支援専門員の所属する事業所で対応可能かどうかの判断を行うことです。スクリーニングを通じて、利用者が抱える問題やニーズに迅速かつ適切に対応するための初期段階の評価を行い、必要に応じて適切な機関への紹介や、さらなる詳細なアセスメントへと進めるための基盤を作ります。このプロセスは、利用者との信頼関係の構築、動機づけ、そして今後の流れの説明も含みます 。
• インテーク
  最初の面接・相談 のことです。
• アセスメント
  介護福祉分野におけるアセスメントとは、利用者のニーズ、課題、可能性を把握するために、さまざまな情報を収集・分析することです。この工程を綿密に行えたかどうかにより、利用者とその家族のその後の生活が変わるため、ケアマネジメントの過程で最も重要な部分です。
• モニタリング
  モニタリングとは、ケアプランに位置付けた目標の到達に向けて、①計画通りに支援が実施されているか、②目標に対する到達度はどうか、③サービスの種類や支援内容・支援方法は適切か、④利用者に新しい課題や可能性が生じていないか、⑤サービスの質と量に対する利用者・家族の満足度はどうかを確認することです。
  
  モニタリングは継続的に利用者やサービス担当者などと連絡をとりあい、居宅サービスの場合は少なくとも月に一回、利用者の居宅を訪問し、利用者と面接します。
  
  モニタリングでは、ケアプランに位置付けた目標の到達に向けて、
  ①計画通りに支援が実施されているか
  ②目標に対する到達度はどうか
  ③サービスの種類や支援内容・支援方法は適切か
  ④利用者に新しい課題が生じていないか
  ⑤サービスの質と量に対する利用者・家族の満足度はどうか
  などを確認します。
  そして、モニタリングの結果も、少なくとも月に一回は記録します。
• 援助の終結
  最終的にモニタリングの結果を評価し、利用者の状況に応じて、
  支援をそのまま継続するか、
  支援内容を変更するか、
  支援を終了するか、
  を判断します。
  
  援助の終結の条件としては次の4つがあげられます。
  
  ①課題が利用者の力によって解決された。
  ②課題が解決されたことについて、援助者と利用者の判断が一致している。
  ③今後いくつか解決すべき課題はあるものの、その解決は利用者が自ら対応できる。
  ④ 援助者と利用者の間で①～③のことが共通理解となっている。