医療的ケア

救急蘇生

救急蘇生とは、病気やケガにより、突然に心停止、もしくはこれに近い状態になったときに、胸骨圧迫や気道確保、AEDを使用したりして、急変した人の命を守り救うための知識と手技のことをいいます。

胸骨圧迫

心停止した傷病者の心臓付近を圧迫することにより脳や心臓に血液の循環を促す心肺蘇生を目的とした一次救命処置です。

出典 大阪市HP

圧迫箇所は胸骨の下半分で剣状突起を押さないように注意します。

出典 大阪市HP

指先を傷病者の胸から離し、掌の付け根で押さえて、傷病者の胸を約5cm押し下げ圧迫します。手のひら全体での圧迫や、指で押すように圧迫すると、肋骨損傷などの原因になるので好ましくありません。

出典 大阪市HP

1分間に100～120回のテンポで圧迫します。

胸骨圧迫を30回行ったら、その後気道確保をして、人工呼吸を2回行います。ただし、人工呼吸に関しては、技術と意思がある場合とし、人工呼吸のやり方に自信がない場合や、ためらわれる場合は胸骨圧迫のみ実施します。

気道確保

気道確保とは、口腔・鼻腔から吸入された空気が気道を通って肺まで入る道を確保することです。

気道に食べ物や異物、嘔吐物などが詰まると窒息し、心停止に至る可能性があるため、迅速に異物を除去する必要があります。

気道確保の方法には顎先挙上法（頭部後屈顎先挙上法）、指拭法、背部叩打法、ハイムリック法（腹部突き上げ方）があります。

顎先挙上法

気道を確保するために頭部を後屈させて顎先を持ち上げる方法です。下顎の筋群が引き上げられることにより、舌根が前方上方に移動し気道が開通しやすくなります。

指拭法

意識がなく、口腔内に異物がある場合、利き手ではない方で口を開き、顔を横に向けて、利き手の人差し指にガーゼやハンカチを巻いて口腔内の異物をぬぐいとる方法です。

背部叩打法

一方の手を傷病者の後方からわきの下に入れて、胸と下顎部分を突き出し、顎を反らせます。もう一方の手の付け根の部分で、肩甲骨の中間を強くたたきます。

出典　東京消防庁

倒れている人の場合は、傷病者を横向きにし、救助者の足で傷病者の胸を支え、一方の手で傷病者の下顎を支えて突き出し、もう一方の手の付け根の部分で、傷病者の肩甲骨の中間を強くたたきます。

出典　東京消防庁

ハイムリック法（腹部突き上げ法）

救助者は、腕を傷病者の背中側から抱えるように回し入れます。救助者は、片手で握りこぶしを作り、傷病者のみぞおちとへその間あたりに当てます。そして握りこぶしの上をもう片方の手で握り、すばやく手前上方に向かって圧迫するように押し上げます。

出典　鹿島地方事務組合

出典　東京消防庁

出典　東京消防庁

内蔵損傷のリスクがあるため、反応がない人、妊婦や乳児に対しては、腹部突き上げ法（ハイムリック法）を行ってはいけません。背部叩打法のみを行って下さい。

AED

AED（自動体外式除細動器）は、心臓がけいれんし血液を流すポンプ機能を失った状態（心室細動）になった心臓に対して、電気ショックを与え、正常なリズムに戻すための医療機器です。

2004年7月より医療従事者ではない一般市民でも使用できるようになり、病院や診療所、救急車はもちろんのこと、空港、駅、スポーツクラブ、学校、公共施設、企業等人が多く集まるところを中心に設置されています。

出典　AEDライフ

AEDは、Boxを開けると、操作方法を音声でガイドしてくれるため、簡単に使用することができます。

また、心臓の動き（心電図）を自動解析し、電気ショックが必要な方にのみ電気ショックを流す仕組みになっています。

救命の連鎖（チェーンオブサバイバル）

救命の連鎖（チェーンオブサバイバル）とは、急変した傷病者を救命し、社会復帰させるために必要となる一連の行いのことで、構成する4つの輪がすばやくつながることで救命効果が高まるといわれています。

出典　AEDガイド

1．予防

心停止の予防子どもが溺れたりしないように気を付けたり、大人は急性心筋梗塞や脳卒中のリスクを低下させるために、生活習慣病に気を付けたりといったことです。

2．心停止の早期認識と通報

反応がない、または反応があるか判断に迷う場合も心停止の可能性があるので、周りに大声で応援をよびます。そして119番通報と、AEDを持ってきてもらうように指示します。

3．１次救命処置

胸骨圧迫や人工呼吸を実施したり、AEDを使用することです。

4．２次救命処置と心拍再開後の集中治療

二次救命処置では、救急救命士や医師が、薬や器具などを使用して心臓の動きをとり戻すことを目指します。一般人が行うのは１～３までです。

喀痰吸引等の制度

高齢化などの社会的背景から、介護福祉士や介護福祉職等が喀痰吸引や経管栄養を行う必要性が生じ、2011（平成23）年に社会福祉士及び介護福祉士法が改正されました。喀痰吸引や経管栄養は、医行為とされていますが、介護福祉士等は法令で定められた行為（喀痰吸引や経管栄養）についてのみ、一定の教育や環境条件のもとに業として行えることになりました。

また、この改正は法的には違法であるが、やむを得ない理由により違法ではないとする実質的違法性阻却論という考え方に基づいています。

この2011（平成23）年の社会福祉士及び介護福祉士法の改正により、介護福祉士の定義を規定している第2条第2項に、介護福祉士等が実施可能となった行為の範囲として下記の　　　部分が挿入されました。

第2条　2項

この法律において「介護福祉士」とは、第42条第1項の登録を受け、介護福祉士の名称を用いて、専門的知識及び技術をもって、身体上又は精神上の障害があることにより日常生活を営むのに支障がある者につき心身の状況に応じた介護（喀痰吸引その他のその者が日常生活を営むのに必要な行為であって、医師の指示の下に行われるもの（厚生労働省令で定められるものに限る。以下「喀痰吸引等」という。）を含む。）を行い、並びにその者及びその介護者に対して介護に関する指導を行うこと（以下「介護等」という。）を業とするものをいう。

出典　社会福祉士及び介護福祉士法

上記　　　部分の”医師の指示のもとに行われる行為”は以下の通りです。

• 口腔内の喀痰吸引
• 鼻腔内の喀痰吸引
• 気管カニューレ内部の喀痰吸引
• 胃ろうまたは腸ろうによる経管栄養
• 経鼻経管栄養

介護福祉士等が行う喀痰吸引については、咽頭の手前までを限度としています。

喀痰吸引業務ができるまでの流れ

介護職が喀痰吸引や経管栄養といった医療行為を行うためには、まず所定の研修を修了する必要があります。研修内容は、

基礎研修（講義と演習）＋実地研修となっています。

介護福祉士国家試験の受験資格に実務者研修があるのですが、その中に”医療的ケア”という項目があります。それが基礎研修にあたります。

なので、実務者研修を修了している方は、後は実地研修を受けるだけです。

たんの吸引等の研修（喀痰吸引等研修）は、都道府県または登録研修機関で実
施されます。

具体的には、自施設に講師として看護師や医師を派遣してもらい、研修を受ける。または、実地研修先を手配してもらい、研修を受けに行くという形になります。

登録研修機関となるには都道府県知事に、一定の登録要件（登録基準）

• たんの吸引等の実務に関する科目については、医師、看護師等が講師となること。
• 研修受講者に対し十分な数の講師を確保していること。
• 研修に必要な器具等を確保していること。

などを満たしている旨、登録申請を行うことが必要となります。登録研修機関には、事業者、養成施設もなることができます。

実務者研修である必要はありませんが、基礎研修を修了してからでないと、実地研修を受講できないので、都道府県や登録研修機関で、基礎研修＞実地研修の順で研修を受ける必要があります。

介護福祉士Aさんの場合

実地研修を修了後、研修を行った事業所、施設から研修修了証明書が交付されます。

研修修了証明書と登録事項変更届出書を社会福祉振興・試験センターへ送付し、介護福祉士登録証を変更後、医師の指示の下、看護師等と連携し、たんの吸引等の提供を行うことができます。

無資格Bさんの場合

研修（基礎研修＋実地研修）を修了後、都道府県庁または登録研修機関から研修修了証明書が交付されます。

都道府県に修了証明書証を添付し認定特定行為業務従事者認定証の申請を行います。

研修修了の旨等が確認された後、認定特定行為業務従事者認定証が交付され、医師の指示の下、看護師等と連携し、たんの吸引等の提供を行うことができます。

喀痰吸引

喀痰吸引とは

塵や異物をとらえた余剰な分泌物を痰といいます。痰がたまっている（貯留する）状態とは、痰の量が増えたり、粘性が増したりして、分泌物を食道のほうに飲み込めずに、気道や喉、口・鼻に停滞している状態をいいます。痰が貯留することによって空気の通り道を塞いでしまっている状態を気道閉塞といいます。また、痰の貯留などによって、からだのなかの酸素が不足してしまう状態を低酸素状態といいます。

器具を使って貯留している痰を吸い出すことを喀痰吸引といいます。喀痰吸引は、医行為であるため、介護福祉職が喀痰吸引を実施する場合は、必ず医師の指示書が必要となります。

喀痰吸引は、吸引器につないだ管（吸引カテーテルという）を口や鼻から挿入して、痰を吸い出します。口のなかから管を挿入する場合を口腔内吸引、鼻の穴から挿入する場合を鼻腔内吸引といいます。

喀痰吸引が必要な状態

• 痰が増加し自力で排出できない場合（痰が増えても自力で排出されれば吸引の必要はありません）。
• 咳をするための喉の反射や咳の力が弱くなり、痰を排出しにくい場合。
• 痰が硬く粘りが強くなり、排出しにくい場合。
  からだの中の水分が不足している場合や、乾燥した外気を吸っている場合などは、痰が乾燥して粘性が強くなります。

痰が増加する原因

• 主に口や鼻から呼吸器官に細菌などが入り込むことによっておこる感染症
• 食物や唾液を誤って気管の方に飲み込んでしまい、誤嚥性肺炎を起こした場合
• 気管内チューブなど、からだが異物と判断するものが挿入されたため、たんをつくり、異物を排出しようとしている場合
• 食事中や食後
  食事によって唾液の量が増えたり、少量の食物がのどにひっかかったりすることによって増えることがあります。
• 入浴後などは温度が上がる関係もあり痰が軟らかくなるため、一時的にたんの量が増えることがあります。
• 清拭などで体位を変えた後も、下側の肺に貯留していた痰が動いて喉のほうに上がってくることがあります。

自発呼吸と人工呼吸

自発呼吸では、呼吸をするとき、呼吸筋と横隔膜によって肺を引っ張ることで空気が肺に入り膨らみますこれを陰圧呼吸といいます。

人工呼吸は、人工呼吸器で空気を肺に流し込むことで、肺を膨らませます。これを陽圧呼吸といいます。人工呼吸器は自発呼吸とまったく反対のしくみで呼吸運動を助けています。このため、心臓や腎臓などへの影響や肺への圧力による損傷などの、人体にとっては不都合なことが起こり得ます。

人工呼吸療法の種類

人工呼吸には、

1. 侵襲的人工呼吸療法＝喉に穴をあける（気管切開による人工呼吸療法）
2. 非侵襲的人工呼吸療法＝喉に穴をあけないNPPV（Noninvasive Positive Pressure Ventilation)

の2種類があります。

侵襲的人工呼吸療法は気管カニューレで接続し、主に気道確保（空気と分泌物除去の際の通り道）が目的となり、人工呼吸器の使用が長期にわたる場合に行われます。

非侵襲的人工呼吸療法はマスク（鼻マスク、口鼻マスク等）で接続します。この方法は、自発呼吸を補助することが目的になるので、自発呼吸がある人に使用するのが原則です。

気道を確保することを目的に、喉に穴を開けることを気管切開といいます。これにより、空気が肺にだとり着く距離を短くすることができます。気管切開をして人工呼吸をする場合には、通常、気管カニューレと呼ばれる小さな管を首の中央部から挿入します。

出典　 http://mamafami.sakura.ne.jp/kaigo/tan-keikan/s2-045.html

気管カニューレは、喉に開けた穴を閉じないためと、さらに、人工呼吸器との接続部となる役割があります。その気管カニューレの先端の外側周囲にはカフと呼ばれる小さい風船のように膨らませることができる部分がついています。カニューレの外側にも、細いチューブと風船部分がついており、ここに注射器で空気を出し入れすることで、外側と内側のカフを膨らませたり、しぼませたりできます。

このカフは、気管カニューレがずれないように、さらに、人工呼吸器からの送気が漏れないよう気管内で固定したり、口や鼻からの分泌物が気管に入り込まないようにしたりするためについています。この空気の量が多すぎると、気管に高い圧力がかかり、気管を損傷してしまう可能性があります。また、少なすぎると固定にならず、役割を果たせません。このため、カフの中には、利用者の状態に合わせて決められた空気が入っています。時間が経つと、時折、その空気が抜けてしまう場合があるため注意が必要です。

気管カニューレの挿入部の皮膚には、長時間、異物（気管カニューレ）が接触しているために、皮膚のただれや出血、肉芽と呼ばれるできものが見られることがあります。ですので、気管カニューレ周囲は、常に清潔を保つことが必要です。

介護職が吸引を行える吸引の範囲はこの気管カニューレの内部のみです。吸引カテーテルがカニューレの内部を超えると、迷走神経を刺激し、出血や重篤な状態を招く恐れがあります。

吸引の必要物品

吸引器

吸引器は、痰などを口腔内・鼻腔内、気管カニューレ内部から吸い出すための機械です。吸引器の内部、つまり吸引便や接続チューブの内部は、陰圧になっているため、痰を吸い出し、吸引器の中に吸い込むことができます。
吸引器は、陰圧を起こすモーター部分と、痰をためる吸引瓶、痰を吸い出すためのホース部分（接続チューブ）から構成されています。接続部位がしっかりと接続されているかどうか、ホースや吸引瓶に穴がないかなど事前に確かめることが大切です。

吸引瓶

吸引瓶はこまめに観察します。定期的に廃液し、逆流しないように注意します。吸引瓶の廃液量が、瓶の70～80％になる前には廃液を捨てます。居宅などでは、1日1～2回、廃液を捨てて、洗剤で洗浄して流水でよく洗い流します。

吸引カテーテル

吸引カテーテルには、材質や太さ、先端の孔の数などさまざまな種類があり、医師が、吸引部位別にその人に合ったものを選定します。介護職は、選定されたものを正しく利用します。利用者の体内に挿入する吸引カテーテルの清潔保持は特に注意します。

気管カニューレ内部の吸引では、下気道に近いため、吸引カテーテルの器官内への挿入部分に菌がつかないように吸引カテーテルを扱わなければなりません。気管カニューレ用の吸引カテーテルは一回の吸引ごとに使い捨てが原則です。（ただ、経済的な理由等で、消毒し再利用する場合もけっこうあります）

吸引カテーテルの保管方法は、吸引カテーテルを消毒液に漬けて保管する浸漬法（しんしほう）と吸引カテーテルを乾燥させて保管する乾燥法があります。

乾燥法は、細菌の生存に必要な水分や喀痰が存在しなければ、細菌の発育がしにくいという性質に基づいた方法で簡単ですが、実際、吸引カテーテル内の乾燥を保つのは、吸引頻度によっては難しいこともあります。

浸漬法もカテーテルの内側にこびりついた痰を十分に洗い流せなかった場合、消毒液の中で菌が増殖するリスクがあります。また、しっかり滅菌しようと消毒液をたくさん入れた場合、吸引する時に十分に消毒液を拭き取れないと、その消毒液で気道粘膜を障害するリスクもあります。そして、清潔を保つためには原則24時間に1回消毒液を交換しなければならず、手間とコストがかかります。

あと、吸引圧を確認したり、カテーテルの内側を洗浄するためのすすぎ用の水を用意しておきます。

喀痰吸引（口腔内・鼻腔内・気管カニューレ内部）の実施手順

吸引実施準備

吸引実施前には、必ず、まず医師の指示書（指示書が利用者のものであるか(名前.性別.生年月日.年齢)、吸引部位・吸引圧・吸引時間・吸引の深さ等）、並びに看護職員からの吸引に関する指示・引き継ぎ事項の確認を行います。
次に、石鹸と流水で手を洗います、またはすりこみ式のアルコール製剤による手指消毒を行います。そして必要物品をそろえて、吸引器の作動状況等を点検確認し、必要物品を利用者のもとへ運びます。

吸引前に実施すること

まず、利用者に吸引の説明をします。吸引を何の説明もなく行うと、利用者はびっくりして緊張し、顔に力が入り、口を開けなくなったり、鼻腔が狭くなるなど、吸引カテーテルがうまく入らないことも起こります。吸引は苦痛を伴うことであり、理解度や意識レベルに応じた丁寧な説明が必要になります。

次に、吸引をするために環境を整備します。たんの吸引は、口を開けて行なったり苦痛を伴う処置であるので、施設等では、プライバシー保護のためカーテン・スクリーンなどを使います。

次にできる限り、吸引を楽な姿勢で受けられるよう、姿勢を整えます。

• 口腔内吸引の場合
  起き上がれない場合、枕の位置を工夫し、口を開けやすい姿勢をとります。ベッドを少し挙上した方が、口腔内の痰が喉に落ち込んでしまうリスクが軽減されます。
• 鼻腔吸引の場合
  ベッドは水平から10 ～ 15 度程度の挙上が吸引カテーテルを挿入しやすいといわれています。また、利用者に顎を少し上げてもらうと、吸引カテーテルがスムーズに進みやすいです。

そして吸引前、口腔内、鼻腔内、気管カニューレ内部などの状態に加え、全身状態も観察しておきます。さらに、個々の利用者の前後のケア（食後、体位変換後や入浴前後など）の状況によって、吸引の必要性が異なるため、事前に看護職に確認しておく必要があります。

実施

看護Roo!

①清潔な手袋を利き手のカテーテルを持つ手に装着します。手袋をつけた手は、カテーテル以外のどこにも触れないようにします。また、カテーテルもどこにも触れないようにして、清潔を保持します。

②保管用の容器に入れてある吸引カテーテルを取り出し、連結管に接続して吸引器と連結します。

（浸漬法の場合）吸引カテーテルの外側についている消毒液を、連結部から先端までアルコール綿などでで拭きとります。

③利き手ではない方の手で、吸引器の電源を入れて、水の入った容器へカテーテルを入れます。水を吸ってみて、吸引圧が事前に取り決められた設定になることを確認します。 他にも、吸引カテーテルの滑りをよくしたり、カテーテルを浸漬法で保存してる場合は、吸引カテーテルの内側の消毒液を洗浄するという目的もあります。この際の水は、清潔でなければなりません。

④気道内に水滴が侵入しないように、吸引カテーテルの先端の水をよく切ります。

⑤人工呼吸装置を外す（人工呼吸装置を使用していない場合は、この手順はスキップ）

• 鼻・口マスク式の場合
  事前の取り決めに沿って、マスクをはずすか、鼻マスクに変更します
• 気管カニューレ使用者の場合
  侵襲型人工呼吸器を使用している利用者の場合、下図のような状態になっています。この場合は、利き手で吸引カテーテルを持った状態で、もう一方の手で、フレキシブルチューブ先端のコネクターをはずすことになります。場合によっては、あらかじめコネクターを少し緩めておく等、吸引前の準備が必要です。また、コネクターをはずした時、フレキシブルチューブ内にたまった水滴が気管カニューレ内に落ちないよう注意しなければなりません。はずしたコネクターは、きれいなタオルなどの上に置いておきます。

出典 ケアマネジメントオンライン

⑥吸引カテーテルを静かに挿入します。

ポイントは、

• 口腔内吸引の場合
  利用者の口を開け、口腔のカーブに合わせ、粘膜を刺激しないよう静かに吸引カテーテルを挿入します。肉眼で確認できない部分までは、挿入しないように注意します。
• 鼻腔内吸引の場合
  粘膜を刺激しないよう静かに吸引カテーテルを鼻腔に進めます。鼻腔入口は、粘膜が薄く、毛細血管があるため出血しやすいので、注意します。

⑦吸引

吸引カテーテルをとどめておくと、粘膜や器官カニューレ内壁への吸いつきが起こる場合もあるため、（手袋の場合）吸引カテーテルを回したり、（セッシの場合）ずらしたりしながら、吸引圧が一か所にかからないよう、まんべんな吸引します。

できる限り短時間（ 15 秒以内）で、決められた挿入位置（口腔内、気管カニューレ内）までとします。特に口鼻腔内は、咽頭手前までとし、無菌状態である下気道に分泌物を落としこまないように注意します。一回の吸引で十分取りきれないこともあるので、無理をせずにいったん休み、呼吸を整えてから行います。

⑧吸引カテーテルを静かに抜きます。

⑨人工呼吸装置をつける（人工呼吸装置を使用していない場合は、この手順はスキップ）

• 鼻・口マスク式の場合
  マスクを元に戻します。
• 気管カニューレ使用者の場合
  呼吸器の接続を元に戻します。気管カニューレとの接続が不十分な場合、送気が十分にならないため注意が必要です。

⑩吸引カテーテルの外側をアルコール綿等で拭きます。吸引カテーテルを拭くアルコール綿等は、必ず一回ごとに破棄します。

⑪洗浄水を吸引し、吸引カテーテル内側の汚れを落とします。

⑫吸引器の電源を切ります。

⑬吸引カテーテルを連結管から外し、保管容器に吸引カテーテルを戻します。または単回使用の場合は原則として破棄します。

⑭手袋を外します。

⑮吸引が終了したことを告げ、ねぎらいの言葉をかけます。痰が取りきれたかどうかを確認します。

⑯利用者の希望の姿勢に整えます。

⑰人工呼吸器装着車の場合、人工呼吸器の作動状況を確認します。

⑱石けんと流水で実施者の手を洗います。または刷り込み式のアルコール製剤による手指消毒を行います。

⑲次回使用物品の確認。水や足りない物品を補充します。

喀痰吸引に伴うケア

喀痰吸引に関連するものとして、痰を出しやすくするためのケアについて説明しておきます。

痰を出しやすくするためのケア

重力を利用したケア

痰がたまっているところを上にして、排水溝の役目を果たす気管支を下にし、重力により痰を排出しやすい位置に移動させます。これを体位ドレナージといいます。

口まで自然に出てくるわけではなく、主気管支まで落ちて来た痰は、咳とともに吐き出してもらう必要があります。

例えば、右の肺の上部に病変があって、痰がドンドン出ている状態だとします。その場合、座位が最も有効なドレナージ体位です。

背中側に痰がたまっている場合は、うつぶせになってもらったり、

右側背面あたりに痰がたまっている場合は、クッションなどを抱えて、左下の半うつぶせのような感じになってもらったり、といった具合です。

出典　https://toneyama.hosp.go.jp/patient/forpatient/pdf/care2008-11.pdf

粘性

痰をスムーズに排出するには適度な粘性が必要です。体内の水分が不足していると、痰もかたく、気道粘膜の繊毛運動機能がはたらかないため、身体全体の水分バランスを整える健康管理が必要になります。また、気管切開をしている場合は、口や鼻の加湿機構がないため、気道に適切な加湿が必要になります。

経管栄養

経管栄養の基礎知識

経管栄養とは、消化管内にチューブを挿入して栄養剤を注入し、栄養状態の維持・改善を行う方法です。

飲み込みのはたらきが低下して、誤嚥によって、気道の閉塞、下気道感染症（肺炎）を起こすことを繰り返しているような場合などで経管栄養が選択肢にあがります。チューブを挿入した経路により、経鼻経管栄養、胃ろう経管栄養、腸ろう経管栄養と区別します。

経鼻経管栄養

左右どちらか一方の鼻腔から咽頭、食道を経て胃内にチューブを挿入留置して、栄養剤を注入します（十二指腸または空腸内に留置する場合もあります）。

胃ろう経管栄養

手術により腹壁から胃内にろう孔を造設し、チューブを留置して栄養剤を注入します。

腸ろう経管栄養

手術により腹壁から小腸にろう孔を造設し、チューブを留置して栄養剤を注入します。本来は胃に栄養剤を入れる方が自然に近いため、胃ろうが主流ですが、胃に病気がある場合など何らかの理由で胃ろうが造設できない場合に小腸に栄養を送るためのろう孔をあけて「腸ろう」を造設します。

栄養チューブの種類

胃ろうや腸ろうに使用するチューブは、抜けないように体内と体外のパーツで固定されています。

出典　http://www.peg.or.jp/lecture/peg/05-01.html

体外のパーツには「ボタン型」と「チューブ型」があります。

ボタン型は出っ張りが少ないため目立たず動作の邪魔になりませんが、栄養剤注入時には接続チューブが必要です。接続チューブは、スマホと充電器のＵＳＢをつなげるケーブルのようなイメージです。

チューブ型だと、そのまま栄養剤につながるチューブへ接続できますが、体外にチューブが飛び出ているため、引っ張ると抜けてしまうことがあります。

体内のパーツには「バルーン型」と「バンパー型」があります。

バルーン型は水で風船を膨らまして固定する方法で、水を抜くだけで簡単に交換ができることがメリットですが、水が蒸発して風船が縮むと自然に抜けてしまうため定期的に水の量を確認する必要があることや、たまに風船が破裂することがあり短期間で交換しなくてはいけないこともあります。

バンパー型は挿入後、自然に傘が開くようにひろがって固定するため、チューブが抜けにくいのですが、交換時に痛みや違和感を感じたり、出血を伴う場合があります。

胃ろう・腸ろうチューブは、これらの組み合わせによって、「ボタン型バルーン」「ボタン型バンパー」「チューブ型バルーン」「チューブ型バンパー」の4種類に分けられます。

胃ろう（腸ろう）の日常管理

胃ろう（腸ろう）周囲は、発赤や湿潤などの炎症がなければ消毒も保護も必要ありません。

入浴時

胃ろう（腸ろう）挿入部に感染の兆候がなければ、そのまま保護せずに入浴できます。感染の兆候があるかないかは医師や看護師と情報を共有し、発赤など感染の兆候があれば看護職員や医師に指示された入浴方法を実施します。

口腔ケア

口から食物をとっておらず、経管栄養をしている場合でも、歯磨きなどの口腔ケアは必要です。歯ブラシやスポンジブラシなどを使って口腔内の汚れを除去します。

口腔から食事をとっていない人は、唾液の分泌による自浄作用が低下しており、細菌感染が起こりやすいです。口腔ケアは、利用者の誤嚥性肺炎などの感染予防のみならず、爽快感を与えることにも重要な役割を果たします。

胃ろう（腸ろう）のチューブの交換管理

胃ろう（腸ろう）チューブの交換は医師が行います。交換によって出血などのトラブルを起こすことがあり、交換後は胃ろう（腸ろう）周囲からの出血や便の性状などの注意点を確認しておきます。出血が続くようであれば医師や看護師に相談します。

経管栄養剤の分類と特徴

経管栄養剤は、総合栄養食品（いわゆる濃厚流動食）という名称で病者用食品（特別な用途の表示を国に許可された食品）の一つに位置づけられています。

総合栄養食品の種類別は大きく分けると、

• 成分栄養剤
• 消化態栄養剤
• 半消化態栄養剤
• 自然食品流動食（天然濃厚流動食）

の4種類に分類されています。

成分栄養剤

成分栄養剤のたんぱく質は、消化の必要のない形（アミノ酸）まで細かくされているので、消化酵素を必要とせずに上部消化管で速やかに吸収されます。市販されているものでは、エレンタール、ヘパンEDなどがあります。

消化態栄養剤

栄養成分がほとんど消化された形になっており、半消化態栄養剤より消化吸収が容易で、高エネルギー。アミノ酸を多く含みます。

半消化態栄養剤

自然食品を人工的に処理した高カロリー、高たんぱく質のバランスの取れた栄養剤です。ほかの栄養剤に比べて味もよいです。たんぱく源として牛乳と大豆が使われており、腸で多少消化されてから吸収されるため、消化吸収機能が低下している場合は適しません。市販されているものでは、エンシュア・リキッド、ツインラインなどがあります。

自然食品流動食（天然濃厚流動食）

自然食品流動食（天然濃厚流動食）は次の3種類があります。

• 普通流動食
  重湯、牛乳、豆乳、スープ、果汁などの天然の食材を使用したもの。食物残渣も多く、下痢などの腹部症状を起こすことがあります。
• ミキサー食
  調理された食事をミキサーでブレンドする方法。食事をミキサーにかけるために、その日の献立により繊維や水分が変化します。繊維成分が多いとチューブを詰まらせる可能性があります。
• 天然流動食
  自然の素材のそれぞれの栄養素から食品構成を考え、栄養価が高く必要な栄養素がバランスよく確保できます。しかし、たんぱく質、でんぷん、脂肪が分解されるための消化吸収機能が十分備わっていないと下痢などの症状を起こすことがあり、消化吸収機能が低下している場合は適しません。

粉末状製品

粉末状製品は、水またはお湯で溶かして注入します。保存が可能であり、軽量であるというメリットがありますが、滅菌されておらず、溶解、調整するときに汚染される可能性があります。

液状製品

開封してそのまま使用できるという便利さがあり、市販されている栄養剤の多数を占めおり、滅菌もされています。味がよく飲みやすい製品もあり、経口摂取の場合でも継続して飲むことが可能です。

半固形化栄養剤

口の中で十分咀嚼して粥状にした食事のような形状で、ある程度の粘度を持ち、流動性を失わせて一定の形態を保持する状態にした栄養剤です。

チューブが細い経鼻経管栄養では基本的に用いられず、胃ろう（腸ろう）による経管栄養で用いられます。

半固形化栄養剤は、

• 液状の栄養剤が胃食道逆流を起こしやすい場合
• 座位の時間を短縮する必要がある場合
• 腸の蠕動を改善したい場合

等に用いられます。

食品タイプと医薬品タイプ

経管栄養で使用される栄養剤の種類は、取り扱いの違いから、食品タイプと医薬品タイプに分けられます。最大の違いは、処方箋が必要かどうかというところです。

医薬品タイプは、保険適用があり、医師の処方箋が必要ですが、食品タイプは、保険適用はなく、医師の処方箋も不要です。

成分栄養剤は100％医薬品で、自然食品流動食は100％食品です。

消化態栄養剤と半消化態栄養剤は医薬品タイプ、食品タイプどちらもあります。
例えば、エンシュアリキッドは、半消化態栄養剤で、医薬品で、液状製品です。

	医薬品	食品
組成による分類	・成分栄養剤 ・消化態栄養剤の一部 ・半消化態栄養剤の一部	・消化態栄養剤の一部 ・半消化態栄養剤の一部 ・自然食品流動食（天然濃厚流動食）
保険適用	あり	なし
医師の処方	必要	不必要
個人購入	不可能	可能

経管栄養で用いる器具

出典　 https://www.kaigotsuki-home.or.jp/assets/img/register/news0707_5.pdf

• イルリガートル（イリゲーター）
  栄養剤を入れるボトルとふた
• 栄養点滴チューブ
• カテーテルチップシリンジ
• 点滴スタンド
• 計量カップ

イルリガートル（イリゲーター）、栄養点滴チューブ、カテーテルチップシリンジなどは、基本的に利用者専用のものを使用します。

経管栄養の実施手順

経管栄養前の準備

まず医師の指示書並びに看護職員からの指示・引き継ぎ事項の確認を行います。

そして必要物品を用意します。栄養剤は保冷庫から出して室温に戻しておきます。

経管栄養を実施する時間は、医師の指示により、利用者ごとに個人差があります。30分から2時間の長時間を要することから、無意識に経管栄養チューブの挿入部や接続部分に触れて、抜けてしまったりする可能性があります。利用者や家族の協力が必要なため、十分な説明を行います。

石けんと流水で十分に手指を洗浄して、栄養チューブのねじれや、周囲の物による圧迫がないように、周囲の環境を整えます。また、挿入部に掛かる衣服や寝具が経管栄養チューブを引っ張ることがないように整えます。

経管栄養の実施にあたり、必要以上に肌の露出がないようにスクリーンやカーテンで 利用者のプライバシーの保護に努めます。

注入した栄養剤が逆流し、肺に流れ込むことがないよう、医師・看護職員の指示に従って、上半身を30～45度程度起こして体位を整えます。安定して座位が保持できる人は座位で行い、自力で寝返りのできない人は、30度程度起こすなど、医師や看護職の指導のもと、個別サービス計画に基づいた方法で行います。

利用者の状態観察のポイント

たんの多い利用者や、上気道感染症を起こしている利用者の場合は、経管栄養剤の注入中にむせこみ、嘔吐を引き起こす可能性があるため、医師や看護職員に判断を仰ぎます。（注入前に吸引等を行う必要があれば、医師・看護職員に相談し、指示により吸引を実施する場合もあります。）

腹部の膨満感や張り、胃のむかつきなどの状態を観察し、いつもと違う状況が確認された場合は、医師・看護職員に連絡します。

胃ろう（または腸ろう）経管栄養の場合は、ろう孔周囲の状態や挿入されている栄養チューブの位置、固定されている状態等を観察し、ろう孔周囲の異常や経管栄養チューブの抜け、固定状態の異常などがあれば、医師・看護職員に相談します。

経鼻経管栄養の場合は、利用者に挿入されている経鼻経管栄養チューブの位置を確認し、経管栄養チューブの抜けや口腔内での停留、蛇行、利用者からの咽頭違和感などの異常状態があれば、医師・看護職員に相談します。

実施

①再度、利用者本人に名前を言ってもらい（リストバンドをしている場合はリストバンドを、施設の場合はベッドのネームプレートなどを確認する）、指示された栄養剤の種類、量、温度、時間を確認します。

②イルリガートルを点滴スタンドなどのS字フックに吊るします。イルリガートルは直接日光があたらないように、ベッドの位置調整や遮光を行います。

原則として、胃よりも50ｃｍ程高いところにスタンドの高さを調整します。人の口から胃の底までの長さは50cm程度と言われており、人の食事をとる自然な流れと近い状態を作ることができます。

イルリガートルの高さは胃に流れ込む速さや量にかかわるため重要です。高くなりすぎても落下速度にスピードが乗り胃に流れ込むスピードが速くなってしまいます。

③イルリガートルに栄養点滴チューブを取り付け、点滴チューブのクレンメが閉じられている事を確認します。

④経管栄養剤をイルリガートルに注ぎ入れます。

⑤栄養点滴チューブの途中にある点滴筒を上に向け、クレンメを少し開きながら、点滴筒に半分ほど経管栄養剤を満たします。

出典　 https://www.kaigotsuki-home.or.jp/assets/img/register/news0707_5.pdf

⑥栄養チューブの先端にマグカップなどの容器を置き、クレンメを開けて、チューブ内に空気が残らないように、チュー ブの先端まで栄養剤をゆっくり満たして、クレンメを閉じます。栄養点滴チューブの先端は、不潔にならないように食器の中、またはガーゼに乗せておきます。

⑦接続

■経鼻経管栄養の場合

1. 利用者の鼻内から出ている経鼻経管栄養チューブの先端のストッパー（または栓）を外す。
2. 栄養点滴チューブの先端と利用者側の経鼻経管栄養チューブの先端を、外れないように接続する。

■胃ろう経管栄養の場合

栄養点滴チューブの先端と利用者に挿入されている胃ろう（腸ろう）栄養チューブの先端を、外れないように接続する。

胃ろうの経管栄養チューブ（胃ろうにつながっているチューブ）には、チューブ型とボタン型があり、接続方法が少し異なります。

・チューブ型の場合
栄養点滴チューブを胃ろう経管栄養チューブをつなぐだけです。

・ボタン型の場合
栄養点滴チューブと接続チューブをつなぎ、接続チューブをさらに胃ろうボタンに接続します。

出典　 http://www.ped.gifu.med.or.jp/Zaitaku_Pass/genkou/240_irou.html

⑧利用者と家族に声を掛け、これから経管栄養を注入開始する旨を伝える。

⑨クレンメを開きながら、指示通りの滴下数に合わせるため、栄養点滴チューブの点滴筒の滴下と時計を見ながら、1分間の滴下数を合わせます。注入速度が速いと、下痢や急速な高血糖症状を引き起こす可能性があります。逆に注入速度が遅いと利用者の拘束時間が長くなり、活動が制限されてしまいます。

⑩栄養点滴チューブのねじれ、折れ曲がりなどがないか確認します。また、利用者の周囲にある物でチューブが圧迫されていないかも確認します。

⑪適切に注入が始まったことを利用者と家族に伝えます。

経管栄養実施中の利用者の身体的変化を確認します。

ポイントは、

• 注入中、注入直後は、利用者の表情や状態変化を観察します。
• 痰のからみが強い場合や、嘔気、嘔吐がある場合、何らかの変化がある場合は、注入を一時中止して様子を見ます。むせ込、嘔気、嘔吐が出現した場合は、医師・看護職に連絡します。
• 腹部の膨満感などの違和感の訴えがある場合は、医師・看護職に相談します。

などです。

⑫栄養剤の注入が終了したことを利用者、家族に伝えます。

⑬栄養点滴チューブのクレンメを閉めてから、経管栄養チューブの先端部分と栄養点滴チューブを外します。

⑭カテーテルチップシリンジに 30ml ～ 50ml の白湯を入れて、利用者に今から白湯を注入することを伝えて、経管栄養チューブから白湯をゆっくり注入し、チューブ内を洗浄します。

その後、空気も少量注入し、チューブ内の水分も除去します。

⑮経管栄養チューブの入り口を閉じます。経鼻経管栄養チューブでは、チューブの注入口ストッパー、または、栓を閉めます。胃ろう・腸ろう経管栄養では、胃ろう・腸ろうチューブやボタンのふたを閉じます。

⑯経鼻経管栄養チューブを行動範囲の邪魔にならないように固定します。胃ろう（腸ろう）栄養チューブも排泄時の更衣作業などで引っ張ることがないように固定します。

⑰利用者に説明し、嘔吐や食道への逆流を防止するため、注入終了後も、上半身を起こした状態を 30 分から 1 時間は保つようにします。

⑱経口摂取を行っていない利用者では、唾液の分泌が減少しやすいため、口腔内の自浄作用が保たれず、細菌が繁殖しやすい環境になります。口腔環境の維持と上気道感染症の予防のため、食後に口腔ケアを行います。

⑲意識状態や腹部の張り、違和感などについて利用者と会話しながら、いつもと違う状況がないか確認し、異常があった場合は医師・看護職員に連絡します。

⑳経管栄養の一連の行為が終了し、利用者の状況について看護職員に報告します。利用者の状態とともに、物品の補充などの連絡事項も一緒に報告することで、欠品を防ぐことができます。そして、記録をつけて終了です。

経管栄養修了後の片づけのポイント

• 毎回の経管栄養注入後、イルリガートル、栄養点滴チューブ、カテーテルチップシリンジを食器洗剤で洗浄し、流水でよくすすぎます。
• イルリガートルに固定金具が付属されている場合は外します。
• 0.0125％～ 0.02％の次亜塩素酸ナトリウム（居宅ではミルトン ® など）に１時間以上浸します。
• 消毒後、流水でよく洗浄し、内腔の水滴は振り払い、風通しのよい場所で乾燥させます。

経管栄養に必要なケア

■胃ろう（腸ろう）栄養チューブは、1日に2～3回、回転させ、癒着や圧迫を防止する必要がありますが、介護福祉職は実施することができません。医師・看護職が行います。

■夏は発汗が多く、ろう孔周辺に汗などがたまりやすいため、入浴時は、石けんを使って周囲の皮膚を洗浄し、十分に洗い流します。また、冬は空気の乾燥により皮膚の水分も少なくなるため、特に子どもや高齢者では、ろう孔部分周囲の皮膚亀裂などに注意が必要となります。